・名前、メールアドレス、住所、電話番号、コースの選択は入力必須項目です。お間違いなく入力して下さい。

・下記フォームに入力・送信後に表示される、「生活調査表」のページをプリントアウトし、診察時にご持参下さい。

（「生活調査表」は、本格コース以外の方にはご不要です。）

生活調査票

・診察希望日時には出来る限りそえるよう努力いたしますが、それを保証するものではありません。

・予約後連絡元等が変更になった場合、速やかにその旨お伝え下さい。